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Infuse a Port ( IAP) の挿入方法

子供の化学療法にはかかせない、IAP ( Infuse a Port)。私が日本で働いていたころは全然メジャーじゃなかったのです。こっちに来て働き始めて、こんな便利なものがあったのか、とびっくり。日本ではブロビアックという中心静脈ラインがおもでした。これは、チューブがいつも胸から出ていますが、IAPはポートと呼ばれるものを皮膚の下に埋め込むので、使ってないときは普通の皮膚の状態。痩せていると少し、盛り上がりが見えますが、それだけです。

だから、子供たちは、化学療法中でもプールもできるしシャワーも浴びれます。ブロビアックの場合は、シャワーはやめてもらい、半身浴をしてもらっています。

その挿入の仕方のYOUTUBEビデをを見つけました。
IAP INSERTION

これは大人なので局所麻酔ですが、子供の場合は全身麻酔です。

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最近のブーム免疫力、そのアレンジ版の免疫療法

神経芽細胞腫の最後の全部ひとつ残らず、がん細胞やっつけます、の治療が免疫療法。
このブログにも何度か書きました。

免疫療法について

最初は実験段階だった、この治療も、晴れて、COG(childrens oncology group)の治療プロトコールの一部となり、神経芽細胞腫ステージ4の患者さんで寛解が得られた患者さんは治療対象になりました。

というわけで、この治療を行うことも増えてきました。

まず、この治療、IL-2というインタールーカンのみのときは特に副作用は見られません。副作用が見られない、ということを確認できたら、もし家族にその希望があれば、自宅で4日間の投薬をしてもらえるようになりました。

そして、CH14,18 (カイマリック14,18)のみの投与、またCH14,18 とIL-2のコンビネーションの投与、のときのみ、入院してもらいます。
そして、もちろん、治療中は1-1ナーシング。
化学療法や、化学療法後の副作用の管理の時とは全く違う看護の仕方、になります。
だから、カイマリックをやる日は、頭の切り替えが必要です。

いつもの、様子見様子見、副作用と同時進行、または、副作用が出るタイミングで投薬をしていったり、看護のプランニングをしていくのとちがって、カイマリックの時はもう、攻めの大勢。

看護計画が、もう、カイマリックの2手先を行く、感じなのです。
痛みが来るパターンを分析し、来る前に痛み止めを投薬。
熱のパターンを分析し、アセタミノフェンとNSADs(非ステロイド系鎮痛薬)を駆使しての熱のコントロール。
プラス、抗ヒスタミン系の薬を巧みにあやつり、血圧を保ちながらも、発疹などの副作用を抑えていく。

データを集めては分析し、その先手を打つ、という、カイマリックならではの、看護です。
そして、私たちのチーム、この免疫療法の管理がだいぶ上達してきました。

例えば、CH14,18は初めはゆっくりと始めていき、副作用がないのを確認したら、プロトコール通りの速度に投薬を早め、できるだけ10時間で、そして、絶対に20時間以内に投薬を終わらせます。この、速度を速めるさじ加減が、患者さんんひとりひとりの反応の仕方によって変わります。この辺のデータの読み方、分析の仕方、数年による経験と勉強会、チームワークにより、かなり向上してきました。

この免疫療法、ドクターの出番はほとんどありません。(ごめんなさい!)
看護師の手に、かかってます!

あとは、この治療が本当に、効いてくれるのを祈るのみです。







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神経芽細胞腫、カイマリック、インタールーカン最終回


この治療も終わりに近づいてきたサイクル4.インタールーカンとカイマリックの同時投与。

なんとか、危うい橋を渡りきるかきらないか、という最終日4日目の、カイマリックをはじめよう、というときに、

broncospasm(気管枝の痙攣)というグレード3の副作用が出てしまい、ICUにお世話になることに。
幸い、大事はいたらずにすんだのですが、このまま、プロトコールに沿って、治療は中断に。

グレード3以上の副作用がでると、この治療は危なすぎるので続けられないのです。

この説明を家族にしたその週の担当の医師(病棟では担当医師が週代わりで勤務。4人のドクターが週代わりで。)

「治療の中断、というと、なんだか悪いことのようだけど、これは、新しいまだ試験段階の治療。もし、ここで、副作用がでたのなら、それは、このこの体が、もう、これで十分だよ、と、行っているサインなのかもしれない」

と。

家族も、私たちスタッフも、納得させる、そして、たぶん、そうなのかもしれない、とても前向きな説明だった。

このまま、経過観察をし、そして、場合によっては新しい治療を(今度は、home made recipis で!?、プロトコール外の治療をこう呼ぶ・・・!?)するかもしれない、という結果に。

このまま、再発せずに、元気になってほしい。

カイマリック+インタールーカン2


ついに、この治療の山場、カイマリック14,18とインタールーカン2の同時投与。

みんなでやきもきしたのに、ICUにも連絡をとっておいたのに、思ったほどのこともなく、

痛みのコントロールでマキシマムのモルフィンをつかって、カイマリックの投与量を調整(理想時間よりも長めに投与する)のみで、4日間なんとか、完走。

スタッフもみんな驚きました。


そして、クリスマスのあとから、また振り出しに戻り、カイマリック→インタールーカン→同時投与と、
このサイクルを繰り返します。

前回は本当にうまくいかなかったので、今回の成功にはびっくり。

前回の患者さんはインタールーカンにものすごい拒否反応をおこしてしまったので、なかなかうまく進めなかったのですが、

今回は、インタールーカンをなにごともなく終わらせたので、同時投与もうまくいったのでしょう。

いい結果が出ますように。

インタールーカン、カイマリック14,18

ほぼ一年ぶりにして、また、カイマリックの治療を開始。
これは、予後の悪いタイプの神経芽細胞腫の治療のひとつ。

今回も、自己造血細胞移植は何事もなく、あっさりと終わり、

そして、1サイクル目のカイマリック14,18(抗体)と、GM-CSFの投与では、かなりてこずった。

capirally leakとよばれる、血管外に液体が流れ出してしまう現象と、あとは、カイマリックが神経芽細胞腫の細胞との違いを認識できずに、普通の抹消神経細胞にも付着してしまうことからおきる疼痛がひどく、10時間で終わらせたい投与を、結局すったもんだで、20時間のぎりぎりの投与時間を使ってしまった。

4日間、APS(Acute Parin service)と、オンコロジーチームですったもんだを繰り返し、
ナースとドクターの間では、方針へのディスアグリーメントで言い争いになり、
患者は、熱と低血圧と、痛みで苦しむ、という最悪の結果になりなんとか、乗り越えた。

それにしても、この薬は、投与をやめるとぴたりと副作用が収まる。

今回も、5ML/hのまま投与を続けていくと副作用はなんとかコントロールできる範囲でいてくれたが、プロトコールどうりに、10、15、と、上げていくともう、副作用はコントロール不可能、になった。

というわけで、5ml/hのまま、20時間かけて投与、というのを4日間繰り返した。


そして、今週は2サイクルめ。

5日間のインタールーカンから始まり、3日休んで今度は、インタールーカンとカイマリックを一緒に投与するコース。これが、一番大変なコースになる。

最初の5日間のインタールーカンは、本当に何事もなく終わった。

担当は私だったので、初日は、以前のほかの患者さんのケースにのっとって(彼はかなり副作用で苦しんだ)、
細かくラブの結果(血液検査の結果)を読み、すべてのレスキューの薬や道具をベッドサイドに用意し、
薬剤師、ドクターと事前に話し合いをして、バックアップを頼み、
患者はモニターだらけにして、1:1の看護で望んだのだが、

あっけなく、何事もなく終わって、薬も抗ヒスタミンは必要なく、アセタミノフェンのみでコントロール可能。

2日目、3日目は、廊下でフットボールの投げ合いなどをできるくらいだった。

投与は96時間続く。

残るはあと24時間。

そして、いよいよ来週は、インタールーカンとカイマリックだ。
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Author:oriental nurse
子どものがん看護、緩和ケアをモントリオールで追求しているオリエンタルナース(東洋人ナース)です。

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